指南共识 | 血流感染临床检验路径专家共识

 摘 要 

血流感染作为一种严重的全身感染性疾病，易诱发脓毒症及多器官功能障碍综合征，病死率高，已经成为全球范围内主要的公共卫生负担之一。其诊断及时性、准确性，以及初始抗微生物药物的合理应用与临床检验密切相关。为了规范血流感染的临床检验路径，实现早期诊断、个体化精准治疗，以及改善患者临床预后，检验医学、临床微生物学及临床医学等不同专业30余名专家起草了《血流感染临床检验路径专家共识》，从基于风险评估的诊断流程、临床标本采集、检验技术评价、报告出具及结果解读等方面，提出相关推荐意见，为临床医师、检验医师、技术人员及卫生管理人员提供参考依据。(通讯作者：同济大学附属东方医院南院检验科吴文娟教授；上海交通大学医学院附属仁济医院检验科李敏教授；上海交通大学医学院附属瑞金医院重症医学科陈德昌教授)

共识的应用范围

此共识主要针对血流感染的流行病学、风险分级的诊断流程、临床检验技术评价、临床检验路径、相关影响因素、报告出具及结果解读等方面进行文献检索及综合分析，以解答临床常见问题，并基于此提出共识相关推荐意见。

(表１Grade推荐级别)

基于患者风险分级的诊断流程诊断流程

// 推荐意见1：对于疑似血流感染患者，推荐快速识别或排除原发感染部位，应采集疑似原发感染部位的临床标本送检，尽快实施必要的感染源控制措施(Grade1+，强推荐)。并进行病原体耐药性评估(Grade2+，弱推荐)。

血流感染多继发于重症肺部感染、腹腔感染、尿路感染及手术切口感染等，也与血管内植入物及导管留置相关。明确导致血流感染的病因，及时处理原发病灶，对于血流感染的诊治尤为重要。

对于疑似血流感染患者需评估病原体的耐药性，以提高经验性治疗成功率，其评估内容主要包括患者90d内广谱抗微生物药物治疗史、流行病学史、基础免疫功能等。

// 推荐意见２：对于疑似血流感染的危重症患者宜进行脓毒症筛查，并尽早启动包括送检血培养在内的脓毒症集束化处理流程(Grade2+，弱推荐)。

// 推荐意见３：对于疑似血流感染且高度怀疑合并严重脓毒症或脓毒症休克的高风险患者，建议在送检血培养的同时联合送检基于核酸检测的病原体快速鉴定(专家建议)。

目前病原体血培养结果仍然是诊断血流感染的金标准，但危重症患者血流感染诊疗所需要的“快速诊断”，是目前血培养的检测速度和阳性检出率无法满足的。数据表明，约35%的血流感染或脓毒症难以通过常规的培养手段明确病原体，从而使血流感染的漏诊、误诊率增加，导致危重症患者预后不良。

mNGS等分子检测手段被逐步应用于临床，从标本采集至报告时间控制在30h以内，且由于血流感染患者的血浆游离DNA浓度高，所以更容易检测出传统血培养中较难检出的病原体。

// 推荐意见４：对于疑似血流感染患者，建议同时启用快速处理流程以评估其患感染性疾病的可能性(专家建议)。若经联合检测仍无法确认病原体，则建议再次评估是否存在非感染因素的其他病因(专家建议)。

// 推荐意见５：对于疑似真菌性血流感染，建议送检血培养的同时启动真菌血清学或分子生物学检测(专家建议)。

// 推荐意见６：对于可能由耐药菌感染引起的血流感染，同时合并严重脓毒症或脓毒症休克的高风险患者，建议送检血培养的同时进行快速耐药基因检测或快速药物敏感试验(专家建议)。

(图1 血流感染临床检验路径流程图)

血流感染临床检验技术评价和应用

近10年来，血流感染临床检验新技术层出不穷，发展迅猛。如核酸杂交技术、核酸扩增及DNA序列分析、基因芯片和MALDI-TOF MS技术以及已经尝试通过核酸检测技术对血样本直接进行病原体和耐药基因检测，如病原体靶向的荧光定量聚合酶链反应、ddPCR和即时检测、非靶向的mNGS技术等。结合患者流行病学和临床表现，临床医师可基于可疑的病原体种类选择适宜的病原学检测方法并采集相应的临床标本送检。

(表２ 不同病原体的检测方法和标本要求)

上下滑动查看

(表３ 血流感染临床检验技术评价)

// 推荐意见７：对于疑似血流感染，宜同时进行厌氧菌和需氧菌培养与鉴定(Grade2+，弱推荐)。

// 推荐意见８：对于疑似导管相关性血流感染(catheter-related bloodstream infection, CRBSI)，建议同时检测导管和外周血培养(专家建议)。

// 推荐意见９：对于血培养分离的病原体，建议进行体外抗微生物药物敏感试验(antimicrobial sensitivity test, AST)以明确病原体对何种抗微生物药物敏感，临床需要时建议开展培养物直接快速药物敏感试验(专家建议)。

// 推荐意见10：通常血液标本不建议直接涂片、革兰染色及显微镜检查。对于疑似寄生虫感染如疟原虫、丝虫等建议按特定程序采样、制片及染色镜检，并结合IgM/IgG抗体检测(专家建议)。

结果报告和临床应用

// 推荐意见11：血培养的原则是报告具有临床意义的病原菌，建议对于可能的污染菌需要结合宿主因素(免疫状态、病史等)、报阳时间、报阳瓶数等信息综合分析(专家建议)。

// 推荐意见12：缩短血培养报告时间有助于规范临床抗微生物药物使用，缩短住院时间，改善血流感染患者预后。在危急值报告(一级报告)基础上，建议开展直接鉴定／体外药物敏感报告(二级报告)：报告阳性血培养直接质谱／分子鉴定结果和(或)直接AST结果(可电话通知或书面通知临床)；若质谱鉴定结果确定，建议先发出正式快速鉴定报告，正式AST结果(三级报告／终报告)于后期另外报告(专家建议)。

// 推荐意见13：建议各类血流感染检验报告需符合医院内常规检验报告格式要求，包括必要的患者基本信息、标本类型、标本量和性状、检测结果、 检测局限性、检测人员、检测方法和实验室信息等内容(专家建议)。 

无论血培养还是非培养诊断技术，检验报告应明确标明检测的所有病原体，并注明某种病原体检测阳性或上述病原体检测阴性等信息。

mNGS检测报告应该易于理解，便于阅读，只需要报告通过判读规则的临床相关或潜在相关的微生物信息，并解释其临床意义。同时，应该最大化发挥mNGS无偏倚检测的特点，如检测到与患者待查临床症状无关的病原体，也应以适当的方式报告给临床医师。

// 推荐意见14：病原体核酸检测通常无法区分病原体有活力和无活力、定植或活动性感染等特性，因此阳性结果也仅表明在当前标本中某种病原体DNA或RNA检测阳性，不代表一定由该病原体引起感染。宜在结果解释中予以注明(Grade2+，弱推荐)。

对血液标本进行核酸检测时，检测到的病原体可能来自病原微生物、死亡微生物、外界污染，或是定植菌群所致的一过性菌血症，需要从临床角度进行综合分析。

其中特别需要关注的是，人体血液通常被认为是无菌的，但是健康人群和血流感染患者的血液标本中都存在细菌DNA，其细菌DNA含量、种类有一定差异。

// 推荐意见15：当疑似血流感染患者具有耐药菌感染高风险时，耐药基因检测的结果宜结合临床表现进行综合判断(Grade2+，弱推荐)。建议通过AST结果进行验证(专家建议)。

临床标本中检出耐药基因只是定性的，也不一定与实际表型相关，即有可能该耐药基因存在于定植而非本次感染的病原菌中，也可能是耐药基因检出但未表达或表达水平不足以形成耐药表型，因此，不能直接作为启动多重耐药菌治疗抗菌药物的依据，在诊断工作中实施耐药基因筛查，需要临床医师对结果解释有深入的了解，并充分了解不同技术的优势和局限性。

// 推荐意见16：CRP、降钙素原、IL-6、MDW，真菌G试验、GM试验等感染相关生物标志物可辅助判断是否存在感染，但不宜作为独立的诊断依或启动抗微生物药物使用的依据(Grade2-， 弱不推荐)。

脓毒症是没有可靠诊断金标准的异质性疾病，鉴于血培养阳性的灵敏性较低，许多脓毒症病例是根据相对主观的临床表现进行诊断的。随着脓毒症发病机制研究的不断深入，越来越多的生物标志物用于脓毒症诊断和治疗监测的临床实践，也为临床提供了更多的依据。

// 推荐意见17：宜使用降钙素原和临床评估以决定血流感染患者停用抗微生物药物的时间，而非单独基于临床评估(Grade2+，弱推荐)。

// 推荐意见18：建议使用具有溯源性的降钙素原检测方法，确保检测结果的解读适用于相应的参考体系。对于存在多种检测系统的实验室，建议进行检测系统间定期比对，尤需关注临界低值的准确性(专家建议)。

// 推荐意见19：对疑似血流感染患者，建议采用多种检测技术的联合应用，以期提高病原体检出率，有效提高血流感染患者的生存率，并减少救治的医疗资源负担，改善卫生经济学(专家建议)。

  总 结 

血流感染作为一种严重的全身感染性疾病，易诱发脓毒症及MODS，病死率高。规范血流感染临床检验路径，对于提升血流感染诊断效能，降低血流感染患者的病死率，提高血流感染的治愈率和生存率至关重要。通过有依据、有针对性的检测方法尽快明确血流感染及原发病灶的病原体或者其他相关的感染依据(如PCR或mNGS等方法找到确切的病原体特异性基因序列，或者免疫学方法找到特异性抗原或者IgM型抗体)，并根据体外药物敏感试验或者耐药基因等客观依据，选用敏感的抗微生物药物进行及时的精准治疗，进行血流感染早期干预治疗。

检验学科应优化血培养等血流感染检测流程和方法，采用规范的、新的血流感染诊断关键技术，如mNGS等新技术、新方法的临床应用，并尽可能采用多种检测技术联合，以期提高血流感染病原体检出率，指导临床进行及时、有效的精准治疗。

点击「阅读原文」查看共识全文